Ректору Державного університету інформаційно-комунікаційних технологій

Громадянина (ки)

який (а) мешкає: поштовий індекс:
область

місто (нас. пункт)
вулиця

буд.
кв.
тел. дом.
тел. моб.

Прошу зарахувати мене на підготовче відділення при Державному університеті телекомунікацій для вивчення дисциплін за рахунок фізичних осіб:

Громадянство України:    Є    Немає

Навчаюсь(-вся)

Дата народження    

Паспорт (свідоцтво про народження)

Яким органом влади видано

Ідентифікаційний код

Батько

Мати

З положенням про підготовче відділення ознайомлений (на). За надану в заяві інформацію несу повну відповідальність.